Lo que antes se llamaba “Neurastenia” (incapacidad de
funcionar por cansancio), se llama ahora “Disautonomia”. La Disautonomia es una
alteración del Sistema Nervioso Autónomo (desbalance Simpático-Vagal), que es
el que regula automáticamente muchas funciones importantes del organismo como
el pulso, la presión, la temperatura y
la respiración. Controla la respuesta de “pelear o arrancar”, como es el caso
de que un ataque, la respuesta normal es taquicardia (de elevación del pulso),
de la presión arterial (PA) y de la fuerza, pero en la Disautonomia la
respuesta es inadecuada y se produce bradicardia (pulso bajo), caída de la PA y
disminución de la fuerza, cansancio y somnolencia. En algunas enfermedades, como en el Síndrome
de Hiperlaxitud Articular (SHA), además hay una falla del tejido colágeno de la
pared de las venas que contribuye a la caída de la PA. Frente a cambios
repentinos como una emoción, al pararse rápidamente después de estar acostado o
al estar de pie largo rato (colas) o al caminar despacio en el supermercado o
en el Mall o con cambios bruscos de temperatura, se produce una disminución del
retorno venoso desde las extremidades inferiores, con lo que la presión
arterial baja en forma brusca y llega poco oxígeno al cerebro. Esto se debe a mala regulación del Sistema
Nervioso Autónomo. Al asumir la posición de pie súbitamente, debido a la acción
de la gravedad, unos 300 a 800 cc de sangre se quedan en el abdomen y extremidades inferiores y esto sucede en segundos
después del cambio de posición. En el
caso de tener Disautonomia el organismo no es capaz de compensar esto
completamente y aparecen los síntomas.
Una buena analogía es lo que sucede al líquido dentro de una
botella a medio llenar. Si se la mueve
de la posición horizontal a la vertical, se ve que el líquido se queda abajo. A
los conejos les sucede lo mismo, si se les mantiene parados por un rato se les
aumenta de volumen el trasero y se caen desmayados. Se debe a que sus venas no
tienen buenas válvulas para llevar la sangre al cerebro, al estar de pié. Algo
similar le sucede a las personas con Disautonomia, debido a lo cual sienten mareos y pueden llegar a
desmayarse. La mayoría no se desmayan,
pero si tienen mareos, fatiga crónica y a veces pre-síncope (casi
desmayo). Es lo que le sucede al militar
que esta en posición firme en una manifestación militar, sin moverse por largo
tiempo y se cae inconsciente al suelo. Si se le deja recostado en el suelo se
recupera rápidamente, ya que mejora el retorno venoso de las extremidades al
corazón y al cerebro. Al mover los pies o al caminar, los músculos ayudan a la
sangre a circular mejor, debido a esto es que a los músculos de la pantorrilla,
se les ha llamado “el segundo corazón”. En casos menos frecuentes, la pérdida
del conocimiento se puede seguir de convulsiones y se puede hacer el
diagnóstico equivocado de Epilepsia. Otras veces, los síntomas de debilidad y
de transpiración de la frente, hacen erróneamente pensar en crisis de
hipoglicemia (baja del azúcar).
Debido a la Disautonomia, estas personas son friolentas,
pasan con sueño, se cansan fácilmente. Este
"cansancio" en realidad no es cansancio, es falta de energía,
la persona se siente bien mientras está activa, y al dejar esta actividad, le
sobreviene una perdida de ánimo, como
que "se le acaban las pilas", y no tienen energía. y la mayoría
refiere que después de medio día “se les acaban las pilas” y no tienen energía. Lo interesante, es que estas personas se
sienten bien cuando están contentas en su trabajo o fiestas, pero se decaen al
estar cansadas, aburridas o después de comidas abundantes. Debido a este cansancio crónico y a la
sensación episódica de debilidad, muchas veces, se hace el diagnóstico erróneo de Depresión,
Fibromialgia, Fatiga Crónica, Hipotiroidismo o Hipoglicemia. Se les tilda de flojas y poco sociables, ya
que no tienen energía para participar en reuniones con otras personas. Esto ocurre en ambos sexos y de preferencia
en adolescentes y adultos jóvenes, ya que la Disautonomia generalmente mejora
con el tiempo. Es necesario saber que esta condición puede también afectar a
los niños. A mayor edad la presión
arterial tiende a subir y disminuyen
Cuando la Disautonomia es reciente o transitoria, puede
deberse a una infección viral o al uso de algún medicamento, como el
isoproterenol. En algunos casos la causa de Disautonomia se desconoce, pero en
la mayoría se debe a trastornos del Sistema Simpático-Vagal. Algunas personas
debido a esto tienen bradicardia (pulso
bajo, menos de 50 pulsaciones por minuto) y
pueden tener síntomas de Disautonomia al tener emociones fuertes, o
estar en sitios cerrados, como las iglesias o si hace mucho calor, o durante el
embarazo, en caso de anemia aguda o si están deshidratadas. Hay casos en que el
mecanismo de compensación es la taquicardia
y por lo general no hay hipotensión (PA baja), estos son los llamados
POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome = Síndrome de taquicardia
ortostática postural (al pararse rápidamente)).
En el último tiempo,
yo me he interesado en el estudio del Síndrome de Hiperlaxitud Articular
(SHA), también llamado Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III, que es un problema
genético muy frecuente en Chile, lo padecen el 40% de los chilenos. Es
probablemente la causa más frecuente de consulta reumatológica, pero no es
diagnosticado. Algunos de ellos tienen algunas articulaciones muy laxas y son
muy ágiles o lo han sido
de jóvenes, por lo que tienen torceduras de tobillos o esguinces
frecuentes. Otros no tienen esta laxitud articular, pero tienen otros
problemas, debido a fragilidad de los tejidos, por lo que
pueden tener escoliosis,
pie plano, problemas de la
columna, crujidos de las articulaciones, artrosis
precoz, osteoporosis precoz, escleras
celestes (lo blanco del ojo se ve celeste), piel suave y laxa que deja
transparentar las venas, fragilidad capilar y moretones fáciles, hernias,
várices, etc. A veces tienen, aunque
poco frecuentemente, ruptura espontánea del pulmón, abortos espontáneos,
arritmias, etc. Toda esta fragilidad de
los tejidos es debida a una falla hereditaria de la fibra colágena. El colágeno es una proteína que forma la
matriz de todos los tejidos, es “como el acero de la construcción”. Como esta
condición tiene una
herencia dominante, el 50
% de
los hijos la
heredan.
Estas personas con esta alteración hereditaria tienen
frecuentemente Disautonomia, ya que además de tener un trastorno
Simpático-Vagal tienen alteración de la pared las venas, la que es débil y se
dilata, debido a la falla del colágeno, con lo que baja la presión arterial
(PA). La razón por cual la Disautonomia
se asocia al Síndrome de Hiperlaxitud Articular es debido a que las venas de
las piernas de estos enfermos, actúan como si tuvieran una insuficiencia
venosa, lo que produce una baja en la presión arterial, y aparecen los ya
citados síntomas.
Cuales son los síntomas de Disautonomia
El síntoma más frecuente es la fatiga crónica. Existen otros síntomas además de la fatiga,
al estar de pie por un tiempo prolongado la persona se siente como desfallecer,
puede ponerse pálida (“gris”), sudorosa y semejar una reacción hipoglicémica
(baja del azúcar). De no sentarse o
botarse al suelo, puede tener un desmayo o síncope y perder el conocimiento. A veces la persona que se siente mal, débil,
cansada, sin ánimo, no tiene interés en la conversación a su alrededor y se
encierra como en un mutismo. Se le ve
pálida, cansada, a veces con los párpados caídos y sin deseos de participar en
nada. En algunos casos debido a la poca expresión de la cara, se les
diagnostica Parkinson, erróneamente. Se les suele interpretar mal y se les
tilda de poco colaboradoras y poco sociables. Muchas veces se les diagnostica
depresión, erróneamente. Otras veces debido a que la persona se siente mal y no
se le encuentra la causa, se puede agregar depresión. Un síntoma importante en estos enfermos es la
falla de memoria, concentración y a veces desorientación. Esto se debe a que
debido a la presión baja, llega poco oxígeno al cerebro, lo que es de suma
importancia. En adolescentes con disautonomia
son frecuentes los bajos rendimientos
escolares (como la PSU) y universitarios, lo que se puede corregir eficazmente
con el tratamiento. Los enfermos con
Disautonomia que no son tratados, con el tiempo desarrollan el Déficit
Atencional del Adulto. Esto nos ha
llevado a pensar que los niños con déficit atencional diagnosticado, tengan
este mismo problema, y para compensar son hiperactivos.
Es necesario reconocer estos síntomas premonitores para
evitar caídas y fracturas o una
contusión cerebral (TEC). Las manos y pies tienden a hincharse al estar inmóvil
o al caminar despacio o con el calor excesivo. Los dedos de las manos se ponen rojo-violáceos y se sienten duros, algo
rígidos, por la hinchazón y es necesario empuñar las manos repetidamente para
facilitar la circulación, con lo que la sensación desagradable desaparece
(acrocianosis, por mala circulación periférica). Estas personas son por lo
general friolentas y lo han sido toda la vida, pero a veces al mismo tiempo, no
toleran calores excesivos, “se sofocan” con cuellos apretados (es como que si
tuvieran “el termostato malo”). Algunas se resfrían con facilidad si tienen un
enfriamiento y a veces con dormir siesta sin taparse. Algunas personas saben
que son de presión arterial baja, pero no se les ha hecho el diagnóstico de
Disautonomia. Por lo general la PA baja se considera normal, cuando no lo es,
ya que es capaz de causar síntomas. Además a los niños, los pediatras, por lo
general no les toman la presión arterial.
En el diagnóstico diferencial de la Disautonomia, hay que
considerar la Depresión y el Hipotiroidismo, el que se presenta especialmente
en personas de edad. Estos enfermos
pueden tener cansancio, intolerancia por el frío, piel seca, voz ronca o/y
sobrepeso. El diagnóstico se confirma
con el examen que muestra reflejos lentos y el examen de sangre que da una TSH
elevada y una T-4 baja.
Causas que agravan la Disautonomia
La Disautonomia, es una condición que se manifiesta por
somnolencia, fatiga crónica, mareos y a veces desmayos. Se debe a una súbita
baja de la presión arterial, con lo que no llega suficiente oxígeno al cerebro.
Es causada por desbalance del sistema
nervioso autónomo (simpático-vagal) o/y a laxitud de la pared de las venas,
debido a una alteración genética del colágeno, que es la matriz proteica de
todos los tejidos. Nosotros hemos encontrado de que se presenta en el 70% de
las mujeres y 40% de los hombres menores de 30 años con el Síndrome de
Hiperlaxitud Articular (SHA), lo que no es menor, considerando que éste afecta
al 40% de los chilenos.
Causas agravantes:
- La
deshidratación: Por calor excesivo.
Por fiebre.
Por vómitos
o diarrea.
Por exceso
de diuréticos.
- La altura
(Ciudades de altura como Ciudad de México, Montañismo) y las bruscas subidas y
caídas de la Montaña Rusa.
- A veces el
estar de pie o pararse brusca y repetidamente, como sucede durante la misa en
las iglesias.
- Reacción de
ciertas personas a espacios cerrados (Claustrofobia).
- Un baño muy
caliente y prolongado, saunas, yoga Bikram (que se hace a 42° C.)
- El ver
sangre.
- El
experimentar un susto.
- Dolor
fuerte, a veces asociado a un susto, como frente a una inyección.
- Emoción
fuerte. Nerviosismo. Como al presentarse a dar un examen.
- Anemia aguda
por hemorragia.
- Estar de pie
por largo rato, sin moverse. Militar que se desmaya en una parada militar.
- El levantarde rápido de una cama o una silla.
- El caminar
despacio. Como sucede en los malls o en el supermercado.
- Ciertos
medicamentos para bajar la presión arterial, que como efecto secundario tienen
hipotensión ortostática (baja de presión al pararse bruscamente).
- Una comida
muy abundante, especialmente de hidratos de carbono y dulces) o/y exceso de
alcohol.
- Período
menstrual.
- A
consecuencia de relaciones sexuales.
- Durante el
embarazo.
Nota: En todas estas
circunstancias el problema se produce por disminución del retorno venoso desde
las extremidades inferiores y abdomen, con lo que llega menos oxígeno al
cerebro, causando los síntomas propios de la Disautonomia. Es pues necesario
diagnosticar esta condición, prevenirla y tratarla adecuadamente con medidas
generales o/y medicamentos.
Consecuencias de la Disautonomia
A pesar de ser muy frecuente, por lo general esta condición
no es diagnosticada y los enfermos peregrinan de un médico a otro, reciben
innumerables exámenes que resultan normales, se sienten muy mal y no tienen
explicación de sus problemas. Esta mala calidad de vida tiende a llevarlos a la
depresión. Pasan decaídos, somnolientos, cansados, pálidos y sin ánimo, por lo
que se les tilda de flojos y poco sociables. La mayoría refiere que después de
mediodía “se les acaban las pilas”. El que de repente se pongan pálidos, se
debe a vasoconstricción de la piel, para corregir la baja de la presión
arterial.
Caídas con contusiones, heridas o/y fracturas (estos
enfermos suelen tener osteoporosis). Es frecuente que sufran mareos o que “vean
estrellitas” al subir rápido de la cama o al pararse rápido de una silla.
Mareos, dolor de cabeza y náuseas con la altura (Machu Pichu
a 2.350 m de altura) y con la Montaña Rusa. Estos enfermos suelen tener
jaquecas.
Incapacidad de estar en una cola o en una reunión social de
pie sin moverse, ya que aparece sensación de fatiga y tendencia al síncope.
Intolerancia por el frío (muy friolentas) e hinchazón de las
manos y de los pies (por mala circulación). La inactividad aumenta la sensación
de frío, debido a que empeora la circulación de la sangre. El movimiento de los
músculos hace que la sangre circule mejor (esta lleva el calor).
Cansancio excesivo, somnolencia y dolor de cabeza después de
relaciones sexuales.
Síntomas de angina miocárdica, por caída de la presión
arterial, en personas con insuficiencia coronaria.
Confusión diagnóstica con: Fatiga crónica, Fibromialgia,
Depresión, Hipotiroidismo, Crisis de hipoglicemia y Falta de interés.
Como confirmar el diagnóstico de Disautonomia
Esto se hace con una prueba llamada Tilt Test, en un
Departamento de Cardiología. Para esto se coloca a la persona en una cama por
unos 15 minutos, se le toma el pulso y la presión frecuentemente y después se
coloca la cama verticalmente en 80°. La
persona esta sujeta a la cama por amarras, en posición de pie, afirmando los
pies en una repisa, pero sin moverlos.
La prueba dura una hora, o menos si la presión baja sustancialmente o la
persona se marea o tiende a desmayarse. La prueba es positiva si la presión
arterial desciende y la persona se siente débil y se le reproducen sus
síntomas. Lo que es desagradable. Esta prueba no es necesaria si el diagnóstico
de Disautonomia es claro. Pueden haber falsos resultados, lo que induce a error
diagnóstico.
Como se trata la Disautonomia
No existe un tratamiento curativo, pero hay muchas cosas que
se pueden hacer para prevenir o aliviar el problema:
- Evitar estar
de pie por tiempo prolongado. Si esto no se puede evitar, hay una serie de
movimientos que ayudan como: cruzarse de
pies, empinarse y soltar repetidamente, poner un pie delante del otro y después
cambiar de pie, agacharse como para abrocharse los zapatos, encuclillarse o
poner la pierna estirada sobre una silla.
- Evitar
caminar despacio en el Supermercado o en el Mall y no permanecer en esto más de
una hora, menos si es posible. Evitar la inactividad como estar frente al
computador, por horas sin moverse.
- Al estar
sentado en un bus o avión hay que mover los pies y rodillas frecuentemente y
pararse y caminar. De vez en cuando es necesario adoptar la posición en
hiperflexión de pecho a rodilla y/o cabeza entre las rodillas.
- Si la fatiga
aparece al ir caminando despacio (como en un Mall), es conveniente sentarse por
un rato. Hay que reposar acostado después de una comida abundante, aunque sea
por 15 minutos. Es necesario hacer esto
también cada vez que se tengan síntomas de Disautonomia. En caso de síncope,
hay que recostar al enfermo de espaldas y levantarle los pies.
- En caso de
que la persona tenga mareos (vea estrellitas) al levantarse de la cama en la
mañana, se recomienda elevar la cabeza de la cama unos 20 cm., ya que toda la
noche en posición horizontal agrava la diferencia al levantarse bruscamente y
se produce una caída de la presión arterial (PA).
- Evitar la
deshidratación, para lo que es conveniente tomar unos 2 a 3 litros de líquidos
al día (son recomendables las bebidas re-hidratantes, como el Gatorade,
Powerade, y otras). Es bueno recordar
que uno se deshidrata fácilmente con la fiebre, el calor, los vómitos y la
diarrea. También hay que tener cuidado con los diuréticos (consulte a su
médico). Si la orina esta oscura hay que aumentar la ingesta de líquidos. Es
necesario tomar tantos líquidos como sea necesario para que la orina este clara
como el agua.
- En invierno
se recomienda usar calcetines elásticos hasta las rodillas, con una presión en
el tobillo de por lo menos 20 Mm. de Hg.
Es recomendable la marca Ibici. Son calurosos, por lo que es difícil
usarlos en verano. Los Jobs stockings o panties elásticas son útiles, pero muy
difíciles de poner.
- Si la
persona no tiene hipertensión arterial o problemas renales el aumentar la sal
en las comidas ayuda a mejorar el retorno venoso. Se recomiendan agregar unos 9
gramos de sal al día (consulte a su médico). Una cucharadita de café rasa son 3
gramos. Si la persona hace bien el tratamiento debe aumentar un kilo de peso.
No se debe temer a comer sal, ya que si los riñones están bien, lo que no se
necesita se elimina. Para mejorarse hay que subir la presión arterial y para
ello hay que aumentar el consumo de sal.
- Es necesario
un buen estado físico, con ejercicios regulares y especialmente de los músculos
abdominales, ya que el pool venoso abdominal (pool venoso esplácnico) es mayor
incluso que el de las piernas. Es decir que así como la sangre se va a las
piernas al pararse rápido, la sangre se va al abdomen con comidas abundantes,
con lo que llega poca sangre al cerebro (hipo perfusión cerebral), que es lo
que da dolor de cabeza, mareos, confusión, desorientación, mala memoria y hasta
desmayos. Por esto en casos extremos, se recomiendan vestimentas que compriman,
como una banda abdominal con un Velcro.
- Es conveniente
hacer ejercicio aeróbico moderado, lo que ayuda el retorno venoso y a
estabilizar el Sistema Nervioso Autónomo (involuntario, Simpático-Vagal). Son
beneficiosos los ejercicios permaneciendo progresivamente de pie por períodos
más largos, al igual que los ejercicios
en el agua. Se recomiendan el Yoga, Pilates, Tai-chi, masoterapia (masajes) y
“stretching” (elongaciones).
- Se sabe que las
comidas abundantes, en especial ricas en hidratos de carbono (pastas y dulces)
agravan la Disautonomia y a veces producen síncopes post prandiales (después de
comer), ya que liberan sustancias vasodilatadores, lo que hace bajar la PA. Por
esto son beneficiosas las comidas pequeñas, unas 5 a 6 veces al día. Hay que
reducir el alcohol y las bebidas dulces.
- Su médico
puede recetarle algunos medicamentos que pueden ser útiles, tales como: la
Fluodrocortisona (Florinef), la Fenilefrina (Effortil), o Midodrina (Gutron).
Ahora no hay Effortil en Chile. Varios de estos medicamentos son más baratos en
Argentina. Además se pueden usar vaso-constrictores como sustancias parecidas a
las anfetaminas, pero tienen el problema de acostumbramiento. Es importante
saber que el efecto del Effortil y el Gutron dura 4 horas, por lo que hay que
distribuirlos en las horas de mayor actividad en posición vertical. El Florinef
dura 24 a 36 horas,. El Florinef es caro, pero para algunos es conveniente ya que
se toma una vez al día y en casos ocasionales el no tomarlo un día no afecta
mucho. La caja es cara, pero trae 100 comprimidos por lo que dura 3 meses. Es
el único que con cuidado se puede usar durante el embarazo. La gente le tiene
miedo porque es un tipo de Cortisona, pero la dosis es tan baja que no tiene el
problema de los corticoides, así que se puede tomar con confianza. Basta con
chequear los electrolitos (Sodio, potasio, cloro) de vez en cuando.
- Medicamentos
beta-bloqueadores, como el Propanolol (que bajan la PA), usado en dosis bajas,
ayuda a disminuir la taquicardia (pulso acelerado) y al ser usado con Midodrina
suele ser de ayuda para estos enfermos. Un efecto secundario, es que puede
causar fatiga. La Clonidina (Catapresan), que tiene un efecto vaso-constrictor
en el sistema venoso periférico, puede disminuir el pool venoso esplácnico,
cuando se da en dosis pequeñas.
- Los
antidepresivos, como la Fluoxetina,
Sertralina y Amitriptilina y los ansiolíticos, como el Alprazolam, suele
ser de utilidad, ya que estos enfermos suelen tener ansiedad, crisis de pánico,
fobias o/y depresión.
- En caso de anemia, se debe corregir ésta
ya que agrava la Disautonomia.
- Nosotros
recomendamos el uso de Ácido Fólico (Vitamina B-9) ya que se ha demostrado que
mejora la conectividad de los tejidos (estudio en osteoporosis). Además junto
con la Vitamina B.12 sirve para corregir la anemia, en caso de que esta exista.
- En contados casos el
uso de un Marcapaso esta indicado para evitar los
síncopes.
En resumen. La Disautonomia
es una condición relativamente
frecuente, por lo general relacionada al Síndrome de Hiperlaxitud
Articular (SHA), que usualmente
pasa sin ser diagnosticada y que acarrea un sinnúmero de
problemas y mala calidad de vida al
paciente. Se puede tratar sintomáticamente, con bastante
éxito. Sólo en caso de duda diagnóstica se recomienda hacer el Tilt Test.
Para mayor información ver:
www.reumatologia-dr-bravo.cl
Dr. Jaime Bravo Silva
Reumatología-Osteoporosis
Hiperlaxitud articular
Revisado: 28 de Mayo del 2008
22
de Diciembre del 2009
5 de
Noviembre del 2015
